DESCARGA DE FORMULARIOS



RED DE PROVEEDORES

FORMULARIOS INCLUSIONES Y ADICIONES

COLECTIVO

  1. Formulario de consentimiento colectivo
  2. Formulario solicitud colectivo
  3. Formulario Covid-19 colectivo
  4. Solicitud para adición de familiares dependientes
  5. Cambio de beneficiario
  6. Cambio de nombre
  7. Exención de seguro por hospitalización

FORMULARIOS PARA USO DE LA RED Y REEMBOLSO DE GASTOS

  1. Autorización hospitalizaciones
  2. Autorización vacunas y control niño sano
  3. Autorización fisioterapias
  4. Reclamación seguro dental
  5. Formulario Único de Reclamo de Gástos Médicos

FORMULARIOS PLAN PANAMEDIC

INDIVIDUAL

  1. Formulario Solicitud Individual
  2. Formulario Covid-19
  3. Formulario TC

VIDA

  1. Formulario Solicitud Vida
  2. Formulario Covid-19
  3. Formulario TC

FORMULARIOS RECLAMOS POR MUERTE O INCAPACIDAD

  1. Reclamación por muerte
  2. Declaración del reclamante
  3. Prueba de incapacidad – declaración del reclamante
  4. Informe de incapacidad - por el médico tratante
  5. Informe del patrono (parte A)
  6. Informe del patrono (parte B)
  7. Reclamación por pérdida accidental del a vista o miembro
  8. Declaración del médico – perdida accidental de la vista o miembro
  9. Requisitos reclamo por muerte vida colectivo



FORMULARIOS

INDIVIDUAL

  1. Formulario Solicitud Individual
  2. Formulario Registro de Datos Individual
  3. Formulario Covid-19
  4. Formulario TC
  5. Certificación medico medired
  6. Ordenes de exámenes especiales
  7. Formulario reclamo de auto
  8. Formulario de Reclamación de Gástos Médicos y Dental

COLECTIVO

  1. Formulario declaración salud colectivo
  2. Formulario Tarjeta de Consentimiento colectivo



FORMULARIOS

INDIVIDUAL

  1. Formulario Solicitud individual
  2. Orden de radiología
  3. DPA UNIRED MEDIC
  4. Formulario de Reclamación Gástos Médicos y Pago Directo

COLECTIVO

  1. Formulario de Declaración de Salud
  2. Formulario consentimiento colectivo

VIDA

  1. Formulario Covid-19
  2. Formulario Solicitud Vida
  3. Registro de Información Personal






INDIVIDUAL

  1. Formulario Solicitud Gastos Médicos
  2. Formulario TC
  3. Formulario Autorización Gastos Medicos
  4. Formulario Reclamación
  5. Formulario Dental
  6. Formulario de Hospitalización

VIDA

  1. Formulario de solicitud de seguro de vida




INDIVIDUAL

  1. Formulario Solicitud Medical-Pro
  2. Formulario TC
  3. Formulario consentimiento individual
  4. Formulario Covid-19
  5. Formulario Persona Individual
  6. Formulario Autorización Gastos Medicos
  7. Formulario Autorización Hospitalaria
  8. Formulario Carta de Responsabilidad Hospitalaria




FORMULARIOS IVES

  1. IVE AF-01
  2. IVE AF-01-01
  3. IVE AF-02
  4. IVE AF-02-01
  5. IVE AS-01
  6. IVE AS-01-01
  7. IVE AS-02
  8. IVE AS-02-01